「近年、非浸潤性乳管がん（ductal carcinoma in situ；DCIS）の頻度が増加しており、アメリカでは全乳がんの約20%であり、日本でも約10%を占めるようになった。

DCISは病理学的に多彩で、その構築（細胞配列）、核異型度、壊死の有無などによる様々な病理組織学的亜分類が試みられている。

構築による亜分類は判定の再現性が低く（その時々によって判定が異なってしまう；yasuu注釈）、核異型度と壊死による分類が用いられる傾向にある。

亜分類の意義は予後の予測であり、特に乳房温存手術後の乳房内局所再発率と浸潤癌（全身病）への進行の程度を知るためにも有用でなければならない。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

「マンモグラフィーおよび超音波検査と比較して、乳房MRIの広がり診断精度が高いことは多くの論文で報告されている。

MRIとマンモグラフィーとの比較において、乳がんの広がりについての診断率は98% vs 55%、また広範な乳管内成分（extensive intraductal component；EIC）の広がり診断率は88% vs 50%と、ともにMRIが優れていたと報告されている。

またMRIの利用は再手術の回避などの費用削減効果も期待される。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

「広範な乳管内成分（extensive intraductal component；EIC）および多発病変の存在は、乳房温存療法における局所再発の危険因子として知られている。

局所再発を防ぐ意味において切除断端を陰性にすることはきわめて重要である。

乳房MRIはMRI用造影剤（ガドリニウム;Gd）が市販された1980年代後半から欧米で普及してきた。

乳房MRIは他の画像検査よりも感度が優れており、術前の乳癌広がり診断に期待されている。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

「多発乳がんの存在は乳房温存療法の適応を決定する際に重要な因子である。

乳房MRIは乳がん検出の感度が高く、多発乳がんの検出が期待されている。

乳房MRIの多発乳がんの検出に関しては、その有用性が報告されてきた。

MRIだけでしか描出できない多発乳がんが存在することは近年の論文で数多く報告され、Orelらは全体の34%の症例にマンモグラフィーにて検出できないMRI多発乳がんを認めたと報告している。
乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

「米国や欧州では、女性の乳がん死亡率は低下傾向にある。

これは乳がん検診の浸透とガイドラインに忠実な薬物療法によるところが大きい。

特に米国では、マンモグラフィーを含む乳がん検診は国家政策として実施されている。

治療面では、手術後の化学療法やホルモン療法からなる薬物療法を腫瘍内科医が管理している。

これに対し、日本では乳がんの罹患率と死亡率はともに増加しており、2015年には女性が罹るがんの第一になることが予測されている。

“がん治療2008 各論　　乳がん：初期治療における薬物療法の現状と展望“
高塚　雄一先生　独立行政法人　労働省健康福祉機構　関西労災病院副院長
The Mainichi Medical Journal 2008.9月号より引用」

「マンモグラフィーと触診を併用した乳癌検診では、早期乳癌率が73%であるのに対して、FDG-PETでは20%である。

また、1cm未満の腫瘍、組織学的に分化度の高い腫瘍（管状癌、非浸潤性乳管癌）、代謝活性の低い小葉癌の検出能は低い。

さらに、炎症、線維腺腫、管状腺腫、および異型組織では偽陽性（本当は良性なのに悪性と判断される；yasuu注釈）となる。

現在までに、FDG-PETを用いたスクリーニングによる乳癌の死亡率減少効果の有無を判断する証拠はない。

FDG-PETによるスクリーニングは現行のマンモグラフィーと視触診を併用した乳癌検診より乳癌検出率は低く、早期乳癌率も劣っている。

さらにFDG-PETは検査費用が高く、全身への被爆という不利益もある。

従って、FDG-PETは乳癌のスクリーニングとして勧められない。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

「FDGを用いたPET検査（FDG-PET）は様々な悪性腫瘍の検出に優れ、その有用性が報告されている。

FDG(Fluorine-18 fluorodeoxy-glucose) -PETは侵襲性が低く、一回の検査で全身の悪性腫瘍の検索ができるため、FDG-PETを用いた癌検診が検診センターなどで行われるようになっている。

乳癌はFDG-PETで検出可能な悪性腫瘍の一つであり、FDG-PETを用いた乳癌のスクリーニングが有用かどうかを検証した。

これまで乳癌のみを対象としてFDG-PETをスクリーニングに用いた報告はないが、全身の悪性腫瘍の検出を目的としてFDG-PETによる癌検診が行われている。

その中での乳癌発見率は、0.18%から0.21%と報告されている。

これは日本におけるマンモグラフィーと視触診を併用した乳癌検診における検出率0.31%よりも低い。

乳がん診療ガイドライン2008　検診・診断　から引用」

「高齢者においても乳癌手術の合併症の頻度は低く、芳賀らは我が国の大規模なアンケート調査から、乳癌手術に伴う手術死亡および在院死は高齢者においてもほぼ0%であったことを報告している。

手術時期が遅れることで、併存疾患（心臓や頭や肺の御病気など；yasuu注釈）を有する可能性が高くなることも懸念される。

以上のことから、高齢者に対する乳癌治療においても手術療法が基本となると考えられ、薬物療法は合併症を有する患者や手術を拒否された場合、または臨床研究で行われるべきものと考えられる。

なお手術に関しては、臨床的腋窩リンパ節転移陰性患者（術前の検査で画像からはリンパ節転移がないと判断された場合；yasuu注釈）では腋窩郭清を省略するなど、低侵襲の手術を心がけるべきである。

また今後は、ホルモン感受性の高い高齢者乳癌に対するアロマターゼ阻害薬（AI）による治療で手術を省略できる可能性はあるが、現時点では臨床研究として行われるべきものである。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　から引用」

「70歳以上の手術可能な乳がんに対して、乳房切除術＋タモキシフェンとタモキシフェンのみとを比較したランダム化試験EORTC10851では、観察期間10年間で両群間の生存率に有意差を認めなかった。

しかし、局所進行までの期間はタモキシフェン群で有意に不良であり、タモキシフェン単独の治療に対して、否定的な見解を示した。

手術群に温存手術も含めて比較したランダム化試験であるGRETAトライアルでも、観察期間中央値80ヶ月において、タモキシフェン群と手術群で全生存期間および乳がん死亡に有意差は認めなかったが、局所制御率は手術群で有意に良好であった。

その他のランダム化試験でも、同様の結果であり、手術を省略する試みは局所制御率で劣り、最終的に20-60%に局所の進行がみられ、20-50%で手術が必要になった。

近年では、手術を含めた治療の方が、乳がん死亡および全死亡が低下したとする報告もみられる。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　から引用」

「高齢者乳がんに対する至適な治療について、手術は必要か、どのような術式が適切か、補助療法が必要か、術後照射が必要かなどが議論の対象となっている。

高齢者の乳がんは内分泌療法の奏効率が高く、近年閉経後乳がんに対して術前内分泌療法の成績も良好なものが多く示されている。

高齢者の定義には明確な基準はない。

薬物療法のみの治療に関する過去の研究報告では、70歳以上としているものが多い。

Preeceらは75歳以上の局所進行乳がんまたは手術拒否の患者67人に、タモキシフェンの投与のみで、奏効率73%、5年生存率は49.4%であったと報告した。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　から引用」

「リンパ節転移は、（昨日述べたような）浸潤巣が原因と考えられる。

このような、要因を有する乳癌では原発腫瘍切除と同時にSLNBを考慮する必要がある。

さらに、原発腫瘍切除後に二期的SLNBを施行するのが困難な患者（たとえば乳房切除が施行される患者、一期的乳房再建術が施行される患者、腋窩近傍に腫瘍が存在する患者）では、原発腫瘍切除と同時にSLNBをおこなうことが望ましい。

用語集：
SLNB　(センチネルリンパ節生検；Sentinel Lymph Nodes Biopsy)
一期的手術・・・一度に目的の手術を行うこと。
二期的手術・・・もう一度手術を行う前提で最初の手術をおこなうこと。

乳がん診療ガイドライン2008　外科療法　から引用」

「非浸潤性乳管癌（DCIS）は原則としてリンパ節転移を生じない。

しかし、原発巣の病理学的検索で同定できない微小浸潤巣が存在した場合にリンパ節転移の可能性がでてくる。

わが国での大規模アンケート調査では、2005年に手術が施行された原発性乳癌のうちDCISは約11%で、このうち腋窩リンパ節郭清（ALND）が27%に施行されていた。

DCISの最初の診断は、針生検・マンモトーム生検・切除生検でなされる。

このうち、8-38%は最終病理診断で浸潤癌にアップステージされる。

浸潤巣との関連が指摘されている要因は、

腫瘍径が大きい
触知可能
ハイグレード(高悪性度；　yasuu注釈)
コメド壊死の存在(乳管内の病巣の中心部に壊死病巣あり；　yasuu注釈)
マンモグラフィー上腫瘤陰影の存在
55歳以下
針生検による診断

などである。

リンパ節転移はこの浸潤巣が原因と考えられる。

用語集：
DCIS(非浸潤性乳管癌；Ductal Carcinoma in Situ)
ALND（腋窩リンパ節郭清；Axillary Lymph Nodes Dissection）」

「SLNに微小転移が同定された場合、非SLN転移頻度をある程度予測できるが、SLN微小転移の臨床的意義がまだ確立されていないことから、現時点では腋窩リンパ節郭清（ALND）が勧められる。

ただし、SLNB術中迅速病理診断偽陰性（術後永久標本での病理検査でSLN転移陽性と診断が逆転する場合；　yasuu 注釈）の場合、二期的ALNDをおこなうことは患者への負担が大きい。

ALNDと腋窩への放射線治療を比較した臨床試験のメタアナリシスでも両群間での局所再発率に有意差はないため、ALNDのかわりに腋窩への放射線治療をおこなうという選択肢もある。

結局、非SLN転移のリスク（ITCsや原発腫瘍径10mm以下で低い）、全身薬物療法および放射線治療の有無、原発腫瘍の特徴、患者背景を総合的に考慮して、ALNDを施行するか否かを決めるべきであろう。

用語集：
SLN（センチネルリンパ節　；Sentinel Lymph Nodes）
SLNB（センチネルリンパ節生検；Sentinel Lymph Nodes Biopsy）
ALND（腋窩リンパ節郭清；Axillary Lymph Nodes Dissection）
ITCs（Isolated tumor cells；　0.2mm以下の転移・・・・表記は　pN0(i＋) ）
微小転移（転移最大径が2mm以下・・・・表記はpN1(mi) ）
非SLN転移・・・センチネルリンパ節以外のリンパ節への転移」

「センチネルリンパ節の微小転移の臨床的意義については様々な報告があり、まだ確立されていない。

しかし、乳房切除術と腋窩リンパ節郭清（ALND）が施行された症例の中で、リンパ節転移陰性に比べて微小転移のあった症例は予後不良となることから、予後因子としての意義は無視できないと考えられる。

センチネルリンパ節（SLN）にITCsまたは微小転移が認められた場合、非SLN転移頻度は9-26%と報告されている。

このうち非SLN転移頻度はITCsで低く、また原発腫瘍径と関連があり、10mm以下で低い。

用語集：
センチネルリンパ節（SLN：Sentinel Lymph Nodes）

腋窩リンパ節郭清（ALND：Axillary Lymph Nodes Dissection）

ITCs（Isolated tumor cells；　0.2mm以下の転移・・表記は　pN0(i＋) ）

微小転移（転移最大径が2mm以下・・表記はpN1(mi) ）

非SLN転移頻度・・・センチネルリンパ節以外のリンパ節への転移の割合」